Outil d'investigation pour la fraude aux mutuelles

La fraude constitue aujourd’hui un véritable problème pour les mutuelles : on estime en effet que entre 3 et 5% des demandes de remboursement sont frauduleuses. Découvrez les solutions Ekinox pour vous assister dans les investigations et la lutte contre les fraudes aux mutuelles.

Challenge

La fraude constitue aujourd’hui un véritable problème pour les mutuelles : on estime en effet que entre 3 et 5% des demandes de remboursement sont frauduleuses. Néanmoins, la multiplicité des demandes de remboursement et la difficulté de l’investigation, qui demande généralement d’un expert du domaine de santé concerné, rendent complexe la lutte contre les pratiques incriminées.

Solution

La solution que nous avons pu mettre en place allie simplicité d’utilisation et profondeur de l’approche scientifique afin d’aider les personnes impliquées dans la lutte anti-fraude à prioriser au mieux les cas à investiguer, et cela en les répartissant suivant deux axes :

• la probabilité de fraude estimée par nos algorithmes
• le montant potentiellement recouvré que représenterait la fraude si elle est avérée
• ainsi qu’une classification du type de fraude potentiellement concerné

Notre modèle combine quand à lui :

• des algorithmes d’apprentissage supervisé, capables de repérer au mieux des signaux qui auraient permis d’isoler les cas de fraudes connus
• des algorithmes d’apprentissage non-supervisé, qui permettent de repérer de nouveaux types de fraudes en mettant en avant les dossiers dont certaines caractéristiques s’éloignent de la normale

Technologies

• Modèles de Deep Learning de type LSTM et auto-encodeurs
• Modèles ensemblistes de type Gradient Boosting
• Modèles de clustering (clustering hiérarchique, K-Means…)

Sources de données

• Caractéristiques du dossier client
• Caractéristiques de la prestation
• Caractéristiques du professionnel de santé
• Historique des comportements du client
• Historiques des comportement du professionnel
• etc